Al principio, Aubrey Gibson pensó que el dolor de estómago de su hija provenía de la pizza y los bastones de caramelo que había disfrutado en la fiesta navideña del pueblo. Gibson le dijo a Aria que se acostara y descansara. Pero cuando Aria, que entonces tenía 10 años, se despertó de su siesta, su estómago le dolía tanto que no podía pararse. Y tenía fiebre alta.
Gibson llevó a su hija al hospital, donde, después de una evaluación y un ultrasonido, los médicos diagnosticaron a Aria con apendicitis. Gibson y Aria estaban devastadas. Aria estaba programada para participar en la obra de Navidad de su escuela en tan solo tres días, y sus padres, sin que ella lo supiera, habían estado ahorrando durante dos años para un viaje sorpresa de Navidad a Disney World. Una apendicectomía significaba que no habría obra escolar y tal vez tampoco Disney.
Pero los médicos de Gibson en el Nationwide Children’s Hospital, cerca de donde viven en Reynoldsburg, Ohio, le ofrecieron otra opción: Podrían intentar tratar a Aria con antibióticos. Recibiría los medicamentos por vía intravenosa en el hospital, y si sus síntomas mejoraban, podría irse a casa. Su único manejo sería un curso de antibióticos orales después. Gibson no dudó.
“Estábamos emocionados de intentarlo”, dice. “Funcionó y pudimos ir a Disney World y fue una sorpresa maravillosa”.
Aria, que ahora tiene 21 años y estudia enfermería, fue una de las primeras pacientes inscritas en el primer ensayo de si los antibióticos son un tratamiento efectivo de primera línea para la apendicitis, una dolorosa infección del apéndice. Casi siempre se trata con la extirpación quirúrgica del apéndice, lo que la convierte en la causa más común de cirugía de emergencia en niños. Pero las pruebas han empezado a acumularse que indican que para aquellos que quieren evitar la cirugía, un curso de antibióticos puede ser una alternativa válida.
“Es lo suficientemente bueno, seguro y efectivo como para que debamos ofrecer a las personas la opción”, dice Peter Minneci, quien dirigió el estudio en el que Aria estaba inscrita y ahora es presidente de cirugía en Nemours Children’s Health en Delaware.
Aunque las apendicectomías han sido el estándar de oro de atención desde antes del cambio del siglo XX, los médicos han estado tratando la apendicitis con antibióticos desde la década de 1950, tan pronto como estuvieron disponibles, un “secreto oscuro” en el mundo de la cirugía, dice David R. Flum, profesor de cirugía y director del Surgical Outcomes Research Center en la Universidad de Washington. Un artículo de 1959 detalló el uso de antibióticos para tratar a casi 500 personas (una mezcla de adultos y niños) con apendicitis. A menudo se usan en personas cuya apendicitis está tan avanzada que la cirugía corre el riesgo de propagar la infección aún más. El ejército dependía de los antibióticos para los miembros del servicio que contrajeron apendicitis mientras estaban en lugares inaccesibles, como submarinos.
Pero el tratamiento no recibió mayor atención hasta finales de la década de 1990 y principios de la década de 2000, dice Flum, cuando los investigadores comenzaron a recopilar datos sobre la frecuencia con la que los antibióticos no funcionan y descubrieron que el fracaso no era tan común como pensaban.
Luego llegaron dos grandes ensayos aleatorizados en adultos. En el primero, publicado en 2015, 257 adultos recibieron un tratamiento con antibióticos. Setenta de esos pacientes, o el 27%, tuvieron que someterse a una apendicectomía dentro de un año. Pero el resto estaba bien.
Un segundo estudio más grande de 1,552 adultos tuvo resultados similares: el 29% de las 776 personas que recibieron antibióticos se sometieron a cirugía en un plazo de 90 días; el 4% de las personas en el grupo de antibióticos tuvo eventos adversos graves, en comparación con el 3% en el grupo de apendicectomía. El New England Journal of Medicine publicó los resultados en 2020. Ese mismo año, el Colegio Americano de Cirujanos agregó la gestión no operativa como una opción en sus directrices para tratar la apendicitis.
No fue un éxito rotundo, pero los estudios demostraron que los antibióticos podían ser una buena opción.
“Ahora hay dos tratamientos para la apendicitis, sin duda”, dice Flum, el investigador principal en el segundo estudio más grande. “Y ambos funcionan”.
Recopilar datos ha resultado más difícil en niños, en gran parte porque los padres están, comprensiblemente, reacios a probar tratamientos en sus hijos. Cuando Minneci estaba iniciando su ensayo en 2015, preguntó a una audiencia de 150 empleados del hospital en sus grandes rondas, pediatras, cirujanos, enfermeras, cuántos estarían abiertos a un tratamiento aleatorizado para su propia apendicitis. Aproximadamente la mitad levantó la mano, recuerda. Pero cuando preguntó cuántos harían la misma elección para su hijo, “crickets”, dice Minneci.
Minneci resolvió eso diseñando un ensayo que permitía a los padres elegir el tratamiento de su hijo. (También se cuidó de inscribir solo a niños que cumplían con ciertos criterios que indicaban que su apendicitis no era grave o que el órgano no se había roto). Finalmente, él y sus colegas de diez hospitales infantiles inscribieron a 1,068 niños con apendicitis, de los cuales 370, es decir, el 35%, eligieron antibióticos para su condición. Un año más tarde, el 33% de esos niños se había sometido a una apendicectomía, según los resultados publicados en JAMA en 2020; 53 de ellos se sometieron a cirugía antes de salir del hospital, ya sea porque sus síntomas no mejoraron o porque su cuidador cambió de opinión sobre el tratamiento.
Al mismo tiempo, otro gran ensayo se estaba llevando a cabo en centros de los Estados Unidos y Europa. Conocido como APPY, el estudio comparó la apendicectomía con los antibióticos en 978 niños de entre 5 y 16 años. Fue el primer gran estudio que aleatorizó a las familias a su opción de tratamiento, asegurándose de que los resultados no estuvieran sesgados debido a que los padres de niños con enfermedades menos graves estaban más dispuestos a renunciar a la cirugía, dice Shawn D. St. Peter, cirujano en jefe del Children’s Mercy Hospital en Kansas City, Missouri, y el investigador principal de APPY.
“Estamos evitando una operación hoy y en eso encontramos alivio”.
En un año, el 33.8% de los niños tratados con antibióticos se sometieron a una cirugía para extirpar su apéndice, dice St. Peter: o nunca mejoraron, o se fueron a casa solo para contraer apendicitis nuevamente en algún momento en los meses posteriores. St. Peter espera que los resultados completos se publiquen para finales del verano.
“Lo importante es lo que piensa mamá sobre ese 33%”, dice St. Peter. “Para algunas mamás, eso suena como un número ridículamente alto. Y para algunos eso suena totalmente razonable si estamos evitando una operación hoy”.
Ambos enfoques conllevan beneficios y riesgos, dicen los cirujanos. A diferencia de los antibióticos, la cirugía elimina la posibilidad de tener apendicitis nuevamente. En casos raros, los cirujanos descubren un crecimiento precanceroso o canceroso en el apéndice, que podría convertirse en una amenaza mayor para la salud más adelante. Algunas personas tienen malas reacciones a los antibióticos, como diarrea o náuseas, aunque, como señala Minecci, la mayoría de las personas que se someten a una cirugía recibirán antibióticos similares.
Aunque las apendicectomías se consideran uno de los procedimientos quirúrgicos más seguros, la cirugía sigue siendo cirugía y conlleva riesgos. La anestesia siempre conlleva riesgos. Y la apendicectomía es sin duda un tratamiento más costoso que los antibióticos.
A medida que los datos se han vuelto más claros: los antibióticos funcionan, una cantidad decente de veces, la decisión se ha vuelto, en algunos aspectos, más confusa. Para muchas familias, dependerá en gran medida de cuán importante consideren evitar la cirugía, así como de qué cirujano vean.
“Parece que vamos a tener esta zona gris en cuanto a cuál es la mejor manera de tratar esto, sujeta a interpretación”, dice Thomas Inge, cirujano en jefe del Lurie Children’s Hospital en Chicago, que no ha estado involucrado en ninguno de los ensayos.
Para Inge, los datos existentes justifican presentar ambas opciones a las familias. Pero cuando los padres le preguntan qué recomienda él, lo que haría si fuera su hijo, Inge tiende a decir cirugía. En su experiencia, la mayoría de las familias no están abiertas a un 30% de probabilidad de regresar a la sala de emergencias.
Su recomendación puede cambiar si los datos a largo plazo alguna vez muestran que menos del 10% de las personas tienen una recurrencia de apendicitis en cinco años, dice Inge.
Los niños tienen un período de tiempo más largo que, digamos, una persona de 60 años en el que su apéndice puede volver a actuar. Y debido a que la eliminación del apéndice ha sido el tratamiento preferido para un primer episodio de apendicitis, no hay datos a largo plazo sobre si tenerla una vez aumenta las probabilidades de tenerla nuevamente.
“Realmente no conocemos el seguimiento a 10, 15 y 20 años”, dice Meera Kotagal, cirujana pediátrica en el Cincinnati Children’s Hospital.
Mientras tanto, los cirujanos están buscando formas de mejorar ambos tratamientos. Muchos niños que reciben apendicectomías pueden irse a casa el mismo día. Es posible que los niños puedan ser tratados con antibióticos por vía intravenosa en la sala de emergencias y ser enviados a casa con medicamentos orales tan pronto como mejoren sus síntomas, sin necesidad de ser hospitalizados. (El ensayo de 2015 en adultos incluso tiene datos que muestran que la apendicitis puede resolverse sin tratamiento alguno, aunque eso probablemente sea una venta imposible para los niños, dice Minneci).
Y con más tiempo, tanto los cirujanos como los padres pueden sentirse más cómodos con la idea de que apendicitis no equivale a apendicectomía.
“Son 130 años de esa historia allá afuera”, dice Flum. “Revertir esa historia va a tomar algún tiempo”.
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