El sistema de seguros de salud en Estados Unidos enfrenta una ola de críticas debido a sus problemas estructurales y al creciente descontento de la población. Mark Bertolini, exdirector general de Aetna y actual CEO de Oscar Health, ha sido una de las voces más destacadas en señalar las fallas del modelo de cobertura patrocinada por empleadores, que actualmente asegura a más del 60 % de los estadounidenses menores de 65 años. Según Bertolini, citado por CNBC, este modelo ha perdido efectividad y deja a empresas y trabajadores en una situación financiera cada vez más complicada: “Las empresas no tienen poder de negociación”, afirmó el ejecutivo, refiriéndose a la dificultad de los empleadores para obtener primas más bajas.
Bertolini también critica el enfoque grupal de este sistema, que no considera las necesidades específicas de los trabajadores, quienes buscan soluciones personalizadas que puedan adaptarse a sus situaciones individuales. “Quiero que [la atención médica] se ajuste a mí”, declaró Bertolini a CNBC, subrayando la creciente demanda por opciones individualizadas en seguros de salud.
A este panorama se suma el incremento sostenido en los costos de atención médica. Según datos del Censo de Estados Unidos, las primas de seguros han aumentado un 50% en promedio entre 2010 y 2022, lo que ha generado un impacto económico considerable para los empleados. Este aumento ha llevado a que el gasto sanitario represente casi el 20% del Producto Interno Bruto (PIB) de Estados Unidos, un hecho señalado por Bertolini y otros críticos como insostenible en el largo plazo, según Fortune.
Una reforma propuesta para transformar el sistema
Bertolini ha planteado una reforma radical que busca eliminar los seguros patrocinados por empleadores y reemplazarlos por un sistema basado en mercados abiertos. Bajo esta propuesta, los trabajadores podrían seleccionar planes de seguros individuales, mientras las empresas continuarían contribuyendo financieramente a través de un modelo de beneficios flexibles. Esta transición permitiría a los empleados elegir coberturas personalizadas que se ajusten mejor a sus necesidades, alejándose del esquema grupal tradicional.
El objetivo de esta reforma es atender las demandas de personalización y solucionar las tensiones económicas actuales. Según Bertolini, citado por CNBC, este cambio mejoraría la satisfacción de los empleados y aliviaría las presiones que enfrentan las empresas y las aseguradoras. Además, permitiría una mayor competencia entre los proveedores, lo que podría reducir los costos y mejorar los servicios disponibles.
Origen y evolución del sistema de seguros de salud
El modelo de seguros de salud en Estados Unidos tiene raíces históricas que se remontan a la década de 1940. Durante la Segunda Guerra Mundial, las empresas comenzaron a ofrecer beneficios de salud como una estrategia para atraer trabajadores, dado que los controles inflacionarios impedían aumentar los salarios. Este enfoque fue consolidado por leyes como el Stabilization Act de 1942 y el Hill-Burton Act de 1946, que también expandieron la infraestructura hospitalaria del país.
Sin embargo, lo que inicialmente fue una solución práctica, con el tiempo dio lugar a problemas estructurales. El crecimiento demográfico, el aumento en la oferta y demanda de servicios médicos y los altos costos asociados han hecho que el sistema sea incapaz de responder a las necesidades económicas y de salud de la población actual. Según un análisis de Fortune, eventos como el asesinato del CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson, han puesto en el centro del debate la falta de mejoras significativas en el sistema de salud estadounidense, así como sus elevados costos e insostenibilidad financiera.
Oscar Health como ejemplo de un modelo alternativo
Desde que Bertolini asumió la dirección de Oscar Health en 2023, la compañía se ha posicionado como una opción innovadora en el mercado individual de seguros de salud. Este enfoque se ajusta a los principios del Affordable Care Act (ACA), que busca garantizar un acceso más amplio y equitativo al sistema sanitario.
Oscar Health intentó incursionar en el segmento grupal en 2020 mediante una asociación con Cigna, pero enfrentó desafíos operativos y financieros que la llevaron a enfocarse nuevamente en los planes individuales, según Fortune. La visión de Bertolini para la empresa está alineada con su propuesta de reforma: ofrecer atención personalizada y flexible a aquellos que no están cubiertos por sus empleadores.
Sin embargo, la compañía opera en un entorno competitivo dominado por grandes actores que continúan priorizando los seguros grupales. Esto representa un obstáculo significativo para consolidar su modelo en un mercado donde las aseguradoras tradicionales tienen una ventaja considerable.
Creciente insatisfacción de los ciudadanos
El descontento hacia el sistema actual de seguros de salud no es un fenómeno reciente, pero se ha intensificado en los últimos años. Según KFF (Kaiser Family Foundation), más del 60% de los estadounidenses menores de 65 años estaban asegurados a través de sus empleadores en 2023, lo que refleja un sistema que, aunque fiscalmente beneficioso para las empresas, genera desigualdades en las coberturas.
Además, un informe de Experian Health, citado por Euro News, destaca el aumento en las tasas de denegación de reclamos, lo que ha generado una mayor frustración entre los ciudadanos. Bertolini también señaló, según CNBC, que la falta de acceso a medicamentos esenciales y las trabas burocráticas como las autorizaciones previas exacerban esta insatisfacción.